O Conceito de Wilderness Medicine

O Conceito de Wilderness Medicine

O termo, traduzido ao pé da letra, seria algo como Medicina da Vida Selvagem. Os termos em português que tem se popularizado são Medicina de Aventura e Medicina de Áreas Remotas. O segundo insere o conceito que define a aplicabilidade destas práticas, que tem intima relação com o “Tempo”, mais do que a distância. Paradoxalmente, podemos estar em um grande centro urbano, porém numa Área Remota. Explico.

O que fazer com um dupla de escalada que fratura uma perna, numa tarde fria de inverno na serra catarinense? Como ajudar uma pessoa que escorrega e bate com a cabeça numa pedra, na praia do aventureiro, Ilha Grande? Como salvar um excursionista britânico que reage com anafilaxia à uma picada de abelha, no meio da Trilha do Ouro, Serra da Bocaina? É possível contribuir de alguma forma com um taxista com sintomas de infarto, no meio de um engarrafamento de 50km na linha vermelha, Rio de Janeiro, quando o resgate aéreo está indisponível pelo mau tempo?

Para a aplicação destas práticas de saúde, relaciona-se a carência de recursos médicos com o tempo para se alcançar um serviço médico capaz de estabilizar a emergência médica em questão. Algumas entidades internacionais que lançam os protocolos, definem como uma demora de duas horas ou mais, para se alcançar o centro médico. Assim, notamos como é plausível encontrar tal situação, mesmo em um centro urbano brasileiro.

Os protocolos de Medicina de Áreas Remotas tentam, ainda, dosar o uso racional de resgates e evacuações emergenciais, equacionando os recursos disponíveis, as situações e os riscos e benefícios envolvidos numa operação de resgate. Logo de início, nota-se que as tomadas de decisão não são fáceis.

Os grupos mais beneficiados com estes conhecimentos serão as pessoas que se expõem ao ambiente natural, afastados de centros urbanos e serviços médicos. Os conhecimentos auxiliam a manter estável uma eventual vítima de trauma ou emergência clínica, até que se tenha o resgate. Velejadores, esquiadores, escaladores, excursionistas, militares em operações, bombeiros e resgatistas profissionais, viajantes, atletas diversos... Qualquer pessoa que viage para aquele paraíso ecológico ou ilha tropical retirada pode se beneficiar.

Em países com o mercado de turismo ecológico já desenvolvido, o conhecimento é bem disseminado e as vezes exigido, contando até, com equipes profissionais de resgate wilderness e conteúdo incluído no currículo de guias profissionais. Dado o grande potencial ainda inexplorado do turismo ecológico brasileiro, que ainda engatinha se comparado aos EUA, percebemos que o assunto é pertinente, também, por aqui.

Algumas iniciativas locais começam a semear o conhecimento Wilderness no Brasil. ABMAR, WMA-Brasil e outros já oferecem cursos nível básico, para leigos, até simpósios e cursos médicos. Desfrute sua curtição “remota” com mais segurança. Informe-se, aprenda, estimule. Não há regulamentação que exija tal expertise dos profissionais do ramo, mas você estará bem mais seguro com quem treina para lidar com situações extremas.

Bruno Parente, MD

Barotrauma de orelha média.

                                                      Barotrauma de Orelha Média

O barotrauma de orelha média é a complicação mais comum no mergulho. Estima-se que 80% dos mergulhadores venham sofrer este barotrauma, em intensidades variáveis, em algum momento da sua vida de mergulhador.

O barotrauma pode ser leve, quando só há uma dor de ouvido passageira e mínimas alterações ao exame (geralmente só “vermelhidão” no tímpano), moderado, ou grave, podendo haver ruptura do tímpano, com prejuízo da audição.

Para  a compreensão do mecanismo das alterações clínicas do mergulho, incluindo o barotrauma de orelha média (e de todos os demais, como de seios da face, de máscara...), o entendimento dos conceitos é essencial.

De acordo com a Lei de Boyle, o volume de ar varia de forma inversamente proporcional à pressão.

Lei de Boyle - Se a pressão aumenta, o volume diminui. Se a pressão diminui, o volume aumenta.

Considerando que a orelha média é uma cavidade aérea,  se o mergulhador aprofunda, a pressão sobre suas cavidades aéreas aumenta e, consequentemente, o volume de ar diminui, puxando o tímpano para dentro, o que é doloroso.

Tímpano sendo puxado para dentro, pela redução do volume de ar na cavidade da orelha média.

Será necessária uma compensação da pressão para que o volume se mantenha em equilíbrio: mais ar deverá entrar na cavidade.

Compensação: joga ar na cavidade da orelha média, restabelecendo o equilíbrio.

O tímpano volta à sua posição natural.

Esta compensação é possível devido à ligação que existe entre a parte posterior do nariz (rinofaringe) e a orelha média: a tuba auditiva. A tuba será a responsável pela entrada e saída de ar da orelha média, mantendo o equilíbrio da cavidade diante as variações de pressão durante o mergulho. A entrada de ar para compensação na descida do mergulho exige movimentos voluntários, como as manobras de Frenzel e Valsalva.

Anatomia. Tuba auditiva conectando o nariz à orelha média.

Se essa tuba não funcionar bem, não permitirá a compensação necessária pela variação de pressão atmosférica durante o  mergulho = barotrauma.

Quando o mergulhador sobe, ocorre redução da pressão ambiente, então o volume aéreo nas cavidades aumenta. Neste momento há saída de ar da orelha média pela tuba auditiva, para que o tímpano não seja empurrado para fora pelo “excesso” temporário de ar.

Subida do mergulho:

Observe o tímpano sendo "empurrado" para fora pela expansão do volume de ar.

Diferente da descida, na subida a compensação é espontânea, a não ser que algo incomum aconteça – veja o post sobre barotrauma de subida -  A tuba se abre naturalmente, o mergulhador não precisa fazer manobras de compensação. Manobras como deglutir, lateralizar a mandíbula, podem facilitar a saída do ar. Por outro lado, o mergulhador não deve fazer manobra de Valsalva, pois isso jogaria ar na cavidade da orelha média, que já está em excesso, aumentando a diferença entre as pressões, expondo o mergulhador ao Barotrauma de Subida.

Principais causas de barotrauma de orelha média:

• Obstrução nasal (pode ser algo temporário, como um resfriado; pode ter origem alérgica; pode ser mecânica, como um desvio de septo grande, ou a presença de adenoides ou pólipos nasais...).
• Erro de técnica de compensação (ansiedade, inexperiência dificultam a adequada realização de manobras de compensação).
• Incompetência da tuba auditiva (que pode ser transitória - como em casos de inflamação aguda- ou  permanente).
• Porximidade da superfície. Como a variação da pressão é mais notável nos primeiros metros de mergulho, geralmente o barotrauma ocorre próximo da superfície.
• Velocidade do mergulho. Se o mergulhador aprofunda com muita velocidade, reduz a capacidade de adaptação das cavidades aéreas ao aumento da pressão. Isso aumenta a chance de barotraumas.

Como evitar o barotrauma de orelha média:

• Não mergulhe com o nariz congestionado. Se o mergulho é inevitável, procure uma avaliação com o otorrino ou médico do mergulho para uma prescrição que tente minimizar os riscos de barotrauma.
• Corrija as obstruções mecânicas importantes, como um desvios grandes de septo, pólipos nasal... 
• Evite fumar e não se exponha a substâncias tóxicas irritantes à mucosa nasal.
• Não faça uso de medicamentos vasoconstrictores tópicos (aqueles, como os famosos Neosoro, Afrin...) sem prescrição médica. – veja o post sobre barotrauma de subida - 
• Tenha o hábito de higienizar diariamente as narinas com solução fisiológica (tipo soro fisiológico). Isso ajuda a na hidratação local, na remoção de partículas alergênicas e irritativas (como ácaros, poeira, fumaças tóxicas), faz uma limpeza mecânica, estimula o batimento dos cílios nasais para a remoção de impurezas e dificulta o desenvolvimento de vírus e bactérias.
• Não realize manobra de Valsalva na subida.
• Pratique as manobras de compensação na superfície e realize-as na descida antes mesmo de sentir a "pressão" no ouvido.